Лечение остеоартрита препаратами гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота является естественным компонентом синовиальной жидкости и внеклеточного матрикса здорового хряща. Ее терапевтический эффект при внутрисуставном введении носит многофакторный характер и не ограничивается простым «замещением» дефицита.

• Вязкоупругое действие (амортизация и смазка). Восстановление реологических свойств синовиальной жидкости улучшает амортизацию и снижает механическую нагрузку на хрящ при движении.
• Прямое хондропротекторное и противовоспалительное действие. Гиалуроновая кислота способна подавлять экспрессию провоспалительных цитокинов и синтез простагландина E2, а также ингибировать активность матриксных металлопротеиназ — ферментов, разрушающих хрящевую ткань.
• Анальгетический эффект. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты приводит к достоверному снижению интенсивности болевого синдрома, эффект которого может сохраняться до 6-12 месяцев. Для достижения устойчивого обезболивания предпочтительны препараты с более высокой молекулярной массой (около 2.5 мегадальтон).

Несмотря на более чем 30-летний клинический опыт применения, внутрисуставная терапия гиалуроновой кислотой остается предметом дискуссий в профессиональном сообществе. Международные рекомендации занимают различную позицию, что часто обусловлено различиями в методологии анализа клинических данных и составом экспертных групп.

Рекомендуют:

• Европейская лига против ревматизма, Международное общество по изучению остеоартрита и Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита включают гиалуроновую кислоту в алгоритмы лечения.
• Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита рассматривает инъекции гиалуроновой кислоты как эффективный этап фармакотерапии перед рассмотрением вопроса об оперативном вмешательстве.

Не дают рекомендаций или не поддерживают:
Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании и Американская академия хирургов-ортопедов в своих более ранних руководствах не поддерживали рутинное применение гиалуроновой кислоты, ссылаясь на неоднородность данных. Критики таких заключений указывают на недостаточный учет фенотипов остеоартрита и клинического контекста при анализе исследований.

Наиболее обширная и убедительная доказательная база существует именно для гонартроза. Мета-анализы и систематические обзоры демонстрируют, что внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты приводит к статистически и клинически значимому уменьшению боли и улучшению функции по сравнению с плацебо. Эффект развивается несколько медленнее, чем после инъекций кортикостероидов, но является более продолжительным (до 6 месяцев и более).

При коксартрозе эффективность терапии гиалуроновой кислотой также подтверждена рядом контролируемых исследований и мета-анализов. Процедура требует высокой квалификации врача и проведения под визуализационным контролем (ультразвуковое исследование или рентген) для обеспечения точного введения препарата в суставную полость.

Применение гиалуроновой кислоты при поражении мелких суставов кистей является перспективным направлением. Имеющиеся клинические данные свидетельствуют о положительном влиянии на боль и функциональность, что позволяет рассматривать этот метод как альтернативу системному приему нестероидных противовоспалительных препаратов или локальным инъекциям стероидов.

Для оптимизации результатов лечения Международный симпозиум по внутрисуставному лечению сформировал техническую экспертную группу, которая определила четкие критерии отбора пациентов и условия для проведения процедуры.

Показания к внутрисуставному введению гиалуроновой кислоты:

• Остеоартрит 1–3 стадии (по Келлгрен-Лоуренс) с сохранением суставной щели.
• Стойкий болевой синдром, резистентный к терапии пероральными анальгетиками или нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Наличие противопоказаний или высоких рисков при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Желание пациента отсрочить оперативное лечение (эндопротезирование).

Факторы риска неудачи терапии:

• Выраженный воспалительный компонент (синовит) в целевом суставе.
• Остеоартрит 4 стадии с выраженной деформацией и потерей суставной щели.
• Инфекционный процесс в области сустава или системная инфекция.
• Выраженная нестабильность сустава.
• Аллергия на компоненты препарата (включая птичий белок для некоторых форм гиалуроновой кислоты).
• Нарушения свертываемости крови или прием антикоагулянтов (относительное противопоказание, требует коррекции).

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты представляет собой важный, эффективный и безопасный компонент комплексного лечения остеоартрита. Его рациональное применение на ранних и средних стадиях заболевания позволяет достичь значительного уменьшения боли, улучшения функции сустава и качества жизни пациента, снизить фармакологическую нагрузку, связанную с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, и отсрочить необходимость хирургического вмешательства. Успех терапии напрямую зависит от тщательного отбора пациентов в соответствии с утвержденными показаниями и противопоказаниями, точности выполнения процедуры и интеграции этого метода в общую программу ведения пациента, включающую немедикаментозные методы (лечебная физкультура, снижение веса, ортезирование).