Применение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в лечении ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим воспалением синовиальной оболочки суставов, что приводит к ее гиперплазии, разрушению хряща и костной ткани. Несмотря на значительные успехи в фармакотерапии ревматоидного артрита, включая применение генно-инженерных биологических препаратов, проблема лечения сохраняет свою актуальность. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов, хотя и остается стандартом локальной терапии, не всегда обеспечивает длительный эффект и может сопровождаться побочными явлениями. В связи с этим перспективным направлением является изучение методов регенеративной медицины, в частности, использования аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (Platelet-Rich Plasma, PRP), способной модулировать воспаление и стимулировать репаративные процессы.
- Мищенко
Максим МихайловичВрач ортопед-травматолог.Специализируется на терапии артрозов, последствий спортивных травм, болей в суставах и деформаций стоп. Применяет лечебные блокады, методы PRP, SVF и коллагеновой терапии.
Характеристика и состав PRP
PRP представляет собой аутологичный концентрат тромбоцитов, полученный из собственной крови пациента методом центрифугирования. Терапевтический потенциал PRP обусловлен высвобождением широкого спектра биологически активных молекул из альфа-гранул тромбоцитов после их активации. К наиболее значимым факторам роста, играющим ключевую роль в регенерации тканей, относятся:
- Тромбоцитарный фактор роста (PDGF)
- Трансформирующий фактор роста-бета (TGF-β)
- Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF)
- Инсулиноподобный фактор роста (IGF)
- Эпидермальный фактор роста (EGF)
Стандартизация и классификация препаратов PRP
В настоящее время существует несколько систем классификации PRP, что отражает вариабельность методов приготовления и состава конечного продукта. Ключевыми параметрами, влияющими на свойства PRP, при этом являются абсолютное и относительное количество тромбоцитов, присутствие или отсутствие лейкоцитов (лейкоцитарно-обогащенная PRP – L-PRP, и чистая PRP – P-PRP), присутствие фибриновой матрицы (богатый тромбоцитами фибрин – PRF), а также метод и фактор активации.
Такое разнообразие обуславливает различия в концентрациях биологически активных веществ и, как следствие, в потенциальных терапевтических эффектах. Например, препараты с высоким содержанием тромбоцитов и активированные тромбином могут больше способствовать регенерации связок, тогда как PRF, содержащий лейкоциты, может сильнее влиять на ангиогенез и модуляцию воспаления.
Такое разнообразие обуславливает различия в концентрациях биологически активных веществ и, как следствие, в потенциальных терапевтических эффектах. Например, препараты с высоким содержанием тромбоцитов и активированные тромбином могут больше способствовать регенерации связок, тогда как PRF, содержащий лейкоциты, может сильнее влиять на ангиогенез и модуляцию воспаления.
Потенциальные механизмы действия PRP при ревматоидном артрите
При ревматоидном артрите применение PRP-терапии рассматривается не только с точки зрения стимуляции регенерации, но и как метод, способный модулировать локальное воспаление в суставе. Предполагаемые механизмы включают:
1. Подавление провоспалительных цитокинов. Исследования in vitro и на животных моделях продемонстрировали, что PRP и родственные продукты (PRGF – плазма, богатая факторами роста) способны снижать концентрации ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 в синовиальной среде.
2. Стимуляция репарации хряща. PRP может индуцировать хондрогенную дифференцировку мезенхимальных стромальных клеток, способствуя образованию хрящевого матрикса, богатого протеогликанами и коллагеном II типа.
3. Антиоксидантный эффект. На модели адъювант-индуцированного артрита у крыс введение PRP снижало маркеры окислительного стресса.
4. Модуляция иммунного ответа. Тромбоциты способны взаимодействовать с лимфоцитами, потенциально подавляя их пролиферацию и активность. Белок TRAIL (TNF-related apoptosis-inducing ligand), содержащийся в тромбоцитах, может индуцировать апоптоз в синовиоцитах и инфильтрирующих лимфоцитах.
1. Подавление провоспалительных цитокинов. Исследования in vitro и на животных моделях продемонстрировали, что PRP и родственные продукты (PRGF – плазма, богатая факторами роста) способны снижать концентрации ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 в синовиальной среде.
2. Стимуляция репарации хряща. PRP может индуцировать хондрогенную дифференцировку мезенхимальных стромальных клеток, способствуя образованию хрящевого матрикса, богатого протеогликанами и коллагеном II типа.
3. Антиоксидантный эффект. На модели адъювант-индуцированного артрита у крыс введение PRP снижало маркеры окислительного стресса.
4. Модуляция иммунного ответа. Тромбоциты способны взаимодействовать с лимфоцитами, потенциально подавляя их пролиферацию и активность. Белок TRAIL (TNF-related apoptosis-inducing ligand), содержащийся в тромбоцитах, может индуцировать апоптоз в синовиоцитах и инфильтрирующих лимфоцитах.
Данные доклинических и клинических исследований
Имеющиеся данные об эффективности PRP при ревматоидном артрите носят ограниченный, но обнадеживающий характер.
Доклинические исследования. На модели ревматоидного артрита у свиней внутрисуставное введение PRP приводило к значимому снижению гипертрофии синовии, лейкоцитарной инфильтрации, а также уровня провоспалительных цитокинов (VEGF, ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНО-α) в синовиальной и хрящевой тканях.
Клинические наблюдения.В пилотном исследовании H. Badsha и соавт. (2020) внутрисуставное введение PRP четырем пациентам с ревматоидным артритом, имеющим резистентный к кортикостероидам синовит, привело к снижению болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале), уменьшению активности заболевания (по индексу DAS28) и признаков воспаления по данным УЗИ через 4 и 8 недель. Серьезных нежелательных явлений отмечено не было. Вместе с тем, в литературе описан случай аллергической реакции, потенциально связанной с компонентами, используемыми для активации PRP. Также существуют данные in vitro, указывающие на то, что PRP может стимулировать миграцию и инвазию фибробластоподобных синовиоцитов, что теоретически требует осторожности в отношении возможности влияния на структурное прогрессирование заболевания.
Важно подчеркнуть, что PRP-терапия не является альтернативой системной противовоспалительной и базисной терапии ревматоидного артрита. Ее потенциальная роль видится в качестве дополнительного, локального метода лечения при наличии резистентного синовита в одном или нескольких суставах, особенно когда исчерпаны возможности внутрисуставного введения кортикостероидов.
На сегодняшний день применение PRP при ревматоидном артрите остается областью активного изучения. Существующие теоретические предпосылки и первые клинические наблюдения позволяют рассматривать этот метод как перспективный инструмент для контроля локального воспаления и стимуляции репарации. Однако для определения четких показаний, разработки унифицированных протоколов приготовления и введения, а также оценки долгосрочной эффективности и безопасности необходимы дальнейшие масштабные рандомизированные контролируемые исследования. Решение о применении PRP-терапии у пациента с ревматоидным артритом должно приниматься ревматологом индивидуально, с учетом активности заболевания, общего состояния и проводимой системной терапии.
Доклинические исследования. На модели ревматоидного артрита у свиней внутрисуставное введение PRP приводило к значимому снижению гипертрофии синовии, лейкоцитарной инфильтрации, а также уровня провоспалительных цитокинов (VEGF, ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНО-α) в синовиальной и хрящевой тканях.
Клинические наблюдения.В пилотном исследовании H. Badsha и соавт. (2020) внутрисуставное введение PRP четырем пациентам с ревматоидным артритом, имеющим резистентный к кортикостероидам синовит, привело к снижению болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале), уменьшению активности заболевания (по индексу DAS28) и признаков воспаления по данным УЗИ через 4 и 8 недель. Серьезных нежелательных явлений отмечено не было. Вместе с тем, в литературе описан случай аллергической реакции, потенциально связанной с компонентами, используемыми для активации PRP. Также существуют данные in vitro, указывающие на то, что PRP может стимулировать миграцию и инвазию фибробластоподобных синовиоцитов, что теоретически требует осторожности в отношении возможности влияния на структурное прогрессирование заболевания.
Важно подчеркнуть, что PRP-терапия не является альтернативой системной противовоспалительной и базисной терапии ревматоидного артрита. Ее потенциальная роль видится в качестве дополнительного, локального метода лечения при наличии резистентного синовита в одном или нескольких суставах, особенно когда исчерпаны возможности внутрисуставного введения кортикостероидов.
На сегодняшний день применение PRP при ревматоидном артрите остается областью активного изучения. Существующие теоретические предпосылки и первые клинические наблюдения позволяют рассматривать этот метод как перспективный инструмент для контроля локального воспаления и стимуляции репарации. Однако для определения четких показаний, разработки унифицированных протоколов приготовления и введения, а также оценки долгосрочной эффективности и безопасности необходимы дальнейшие масштабные рандомизированные контролируемые исследования. Решение о применении PRP-терапии у пациента с ревматоидным артритом должно приниматься ревматологом индивидуально, с учетом активности заболевания, общего состояния и проводимой системной терапии.
»
Источники и литература:
1. Маглеваный С.В., Нарышкин Е.А., Четина Е.В., Макаров М.А. Перспективы использования тромбоцитарной плазмы в терапии ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2021;15(1):87–93.
2. Lippross S., et al. Intraarticular injection of platelet-rich plasma reduces inflammation in a pig model of rheumatoid arthritis of the knee joint. Arthritis Rheum. 2011.
3. Badsha H., et al. Platelet Rich Plasma for Treatment of Rheumatoid Arthritis: Case Series and Review of Literature. Case Rep Rheumatol. 2020.
4. Tohidnezhad M., et al. Platelet-Released Growth Factors Modulate the Secretion of Cytokines in Synoviocytes under Inflammatory Joint Disease. Mediators Inflamm. 2017.
Представленная информация основана на современных доказательных данных и предназначена для ознакомления. Выбор терапевтической тактики должен осуществляться индивидуально лечащим врачом на основе клинической картины и после полного обследования пациента.
1. Маглеваный С.В., Нарышкин Е.А., Четина Е.В., Макаров М.А. Перспективы использования тромбоцитарной плазмы в терапии ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2021;15(1):87–93.
2. Lippross S., et al. Intraarticular injection of platelet-rich plasma reduces inflammation in a pig model of rheumatoid arthritis of the knee joint. Arthritis Rheum. 2011.
3. Badsha H., et al. Platelet Rich Plasma for Treatment of Rheumatoid Arthritis: Case Series and Review of Literature. Case Rep Rheumatol. 2020.
4. Tohidnezhad M., et al. Platelet-Released Growth Factors Modulate the Secretion of Cytokines in Synoviocytes under Inflammatory Joint Disease. Mediators Inflamm. 2017.
Представленная информация основана на современных доказательных данных и предназначена для ознакомления. Выбор терапевтической тактики должен осуществляться индивидуально лечащим врачом на основе клинической картины и после полного обследования пациента.